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Doenças da tireóide

(Da série Canal Aberto com o Endocrinologista)

Olá amigas e amigos!
 
Sou dr Eduardo Flores, endocrinologista. Novamente aqui estou a convite da Dona Menô, desta vez para conversar com vocês sobre a TIREÓIDE.
 
A tireóide é uma glândula (uma estrutura de células especializadas em produzir substâncias chamadas de hormônios) que se localiza na parte anterior e inferior do pescoço, quando este se junta ao tórax. Ela pesa cerca de 75g, quando em tamanho normal, e é a responsável por toda a economia (função) metabólica de nosso corpo.
 
Ela contribui para o funcionamento de todo o nosso organismo, aí compreendidos, a temperatura corporal normal, a frequência cardíaca, a digestão, a função intestinal (frequência de evacuações, consistência das fezes), a textura da pele, cabelo e unhas, o gasto energético do organismo e o peso corporal, a percepção do frio, a secreção de glândulas sudoríparas (que produzem suor), a fabricação de glóbulos vermelhos do sangue, a regulação do sistema nervoso, do humor (ansiedade, depressão), o equilíbrio dos líquidos no organismo, o volume e a frequência do fluxo menstrual, a fertilidade (capacidade de engravidar ou não), a libido (desejo sexual), o tom da voz, o cansaço e a fadiga, pensamento lento e inchaço nas pernas.
 
Cabe neste ponto colocar que a tireóide não é a única responsável pelo que foi descrito anteriormente, mas a sua atividade é adjuvante (age conjuntamente com outros órgãos e substâncias – hormônios) no controle do nosso organismo.
 
A tireóide pode apresentar diversas alterações, que vou procurar expor de uma forma sucinta e o mais claro possível para o nosso entendimento.
 
As mulheres apresentam maio incidência de disfunção tiroideana que os homens.
 
As alterações podem ser divididas em:
 
a) Quanto à função  

 
Quando a tireóide produz mais hormônios do que devia chama-se HIPERTIROIDISMO, e tudo que foi descrito anteriormente se mostra exacerbado (exagerado) – coração acelerado, sistema nervoso agitado, tremores, insônia, manias, diarréia, menstruações em períodos mais curtos que o normal, fluxo menstrual variável, sudorese excessiva, pele quente e úmida, cabelos e unhas finas, diarréia, perda de peso, fome excessiva, insônia, intolerância ao calor, sensação de febre constante, perda de massa óssea, olhos arregalados e de brilho intenso.

Quando a tireóide produz menos hormônios que o necessário chama-se HIPOTIROIDISMO, e tudo o que foi descrito se torna mais lento – a pele e o cabelo tornam-se secos e quebradiços assim como as unhas; o intestino é preso; passa a haver uma intolerância ao frio (a percepção de um frio exagerado em relação ao que outras pessoas no mesmo ambiente estão sentindo); há ausência de menstruação; surgimento de secreção leitosa nas mamas sem que haja gravidez; voz grave (rouca ou grossa); raciocínio e movimentos lentificados; dificuldades com a memória; língua grossa e grande; pele infiltrada (traços da fisionomia embrutecidos); ganho de peso; níveis elevados de colesterol; inchaço nas pernas; rachaduras nos calcanhares; sonolência excessiva; depressão.
 
b) Quanto à morfologia:
 
A glândula pode ter um tamanho normal, aumentado ou diminuído, e isso pode comprometer ou não a função (apesar do tamanho, ela pode ter o funcionamento normal ou não).
 
A superfície da glândula pode ser normal ou alterada, tal como:
 
Forma bocelada (irregular), pode apresentar micro ou macro nodulações (caroços de tamanhos variados).
 
Consistência alterada – ser mais macia ou mais endurecida.
 
Alterações na sua localização no pescoço – estar mais alta ou mais baixa que sua posição normal.
 
Estar parcialmente dividida e distribuída desde a base da língua até o interior do tórax.
 
c) Quanto às alterações citologias da glândula:
 
As lesões podem ser benignas (a maioria), indeterminadas ou malignas.
 
d) Quanto à agressividade das lesões malignas:
 
Elas podem ser de muito baixa, baixa, moderada ou grande malignidade. 
 
e) Quanto às doenças que acometem a tireóide:
 
Elas podem ter um caráter geneticamente determinado, sejam elas lesões ditas benignas ou malignas, aí incluídas as doenças autoimunes (aquelas em que o nosso organismo passa a agredir uma estrutura própria, semelhante a um fenômeno de rejeição de órgão, como acontece nos transplantes).
 
Causas possíveis:
 
Oferta nutricional deficiente de iodo, já que os hormônios fabricados pela tireóide são fundamentalmente sintetizados por essa glândula a partir do iodo ingerido (atualmente há no Brasil uma legislação específica que determina a obrigatoriedade da adição de Iodo ao sal de cozinha, com isso procura-se prevenir as doenças da tireóide decorrentes da falta deste elemento químico fundamental à vida).
 
Incapacidade por defeitos enzimáticos da tireóide, da organificação - transformação do iodo ingerido em hormônio tiroideano, pela glândula.
 
Exposição prévia da glândula tireóide a irradiação ionizante (tratamento de neoplasias da cabeça e pescoço, acidentes nucleares).
 
Infecções por vírus ou bactérias.
 
Traumatismos.
 
Iatrogenia – decorrentes da ingesta ou da administração de substâncias, hormonais ou não, que atuem sobre a tireóide. Alguns medicamentos usados para tratamento de arritmias cardíacas e ingesta excessiva de compostos iodados têm a propriedade de alterar a função da tireóide.
 
Idiopática (causa desconhecida).
 
As doenças da tireóide, como já dito anteriormente, podem ou não comprometer a função da glândula, causando HIPOTIROIDISMO, HIPERTIROIDISMO ou podem existir em uma glândula que ainda mantém a sua função (capacidade de produzir seus hormônios) normal.
 
f) Quanto aos hormônios produzidos pela tireóide:
 
A tireóide produz vários pró-hormônios (ou pré-hormônios) que são a estrutura de base sobre a qual ela vai sintetizando os seus 2 mais importantes hormônios - TRIIODOTIRONIA (conhecido como T3) e TETRAIODOTIRONIA (conhecido como T4 ou TIROXINA). 
 
A triiodotironina também é produzida pela retirada de um átomo de iodo da tiroxina em outros órgãos como o fígado, por exemplo, e a triiodotironina é o hormônio de maior potência (atividade hormonal) produzido pela tireóide e é o principal hormônio presente quando ocorre o HIPERTIROIDISMO (a glândula tireóide passa a produzir seus hormônios de forma excessiva e descontrolada).
 
g) Quanto à regulação da produção de hormônios pela tireóide:
 
A função da glândula tireóide é regulada, em situação normal, por um hormônio produzido por uma estrutura cerebral chamada de HIPOTÁLAMO, o TRH, que, por sua vez, regula a função da tireóide ao agir em outra glândula pequenina, mas maestrina (rege a função da maioria das glândulas endócrinas importantes de nosso organismo) e que se chama HIPÓFISE - glândula que produz, entre outros, um hormônio que age diretamente na tireóide, estimulando (regulando) a sua função, chamado TSH, sem o qual a tireóide não funcionaria ou o faria de forma muito deficiente.
 
É através das dosagens do TSH, principalmente, e dos hormônios produzidos pela tireóide (T3 e T4), particularmente em suas formas chamadas livres (não ligadas a proteínas carreadoras ou transportadoras), que se avalia a chamada “função tiroideana”, ou seja, o funcionamento da tireóide. Se o TSH estiver elevado, é um marcador de que a glândula está funcionando pouco, de forma deficiente, mas se o TSH estiver abaixo da faixa da normalidade, é um sinal de que a tireóide pode estar funcionando exageradamente. 
 
O TSH é ainda mais importante na avaliação do hipotiroidismo do que do hipertiroidismo, onde, como dissemos, o T3 LIVRE passa a ser o hormônio de maior valor diagnóstico. O T4 LIVRE nos 2 casos funcionaria como uma contraprova.
 

 
h) Quanto a frequência das doenças que acometem a tireóide:

A doença mais frequente da tireóide é o chamado BÓCIO – palavra que apenas define um aumento do volume da glândula, decorrente de causas diversas, além de poder estar associado a uma função normal, ao hipotiroidismo e ao hipertiroidismo.
A segunda causa de procura a um médico especialista por alteração na tireóide está associada à presença dos chamados nódulos da tireóide, que como dito em relação aos bócios, pode coexistir em uma glândula com função normal, aumentada ou diminuída. Esses nódulos, quando avaliados por ultra-sonografia, podem ser sólidos (maciços), císticos (preenchidos por substância líquida) ou mistos (que apresentam características sólidas e líquidas em seu interior).
 
Os nódulos podem ainda apresentar outras características, tais como:
 
Vascularização (presença de vasos sanguíneos em seu interior e/ou periferia),
 
Calcificações (que podem ser pequenas - microcalcificações - ou maiores),
 
Podem exibir ou não imagens de halos periféricos e que podem ser completos (circundando todo o nódulo) ou parciais. Estas características, quando avaliadas por médicos especialistas, servem de orientação diagnóstica para as lesões, mas não são critérios absolutos para prognóstico das lesões (não servem para orientar quando ao diagnóstico de benignidade e/ou malignidade da lesão). Doenças benignas ou malignas surgem em qualquer forma. sejam sólidas, císticas ou mistas.
 


A terceira causa mais frequente de doenças da tireóide, e que pode vir ou não associada a bócio e/ou nódulos, são as doenças autoimunes. A mais frequente dentre elas é a TIROIDITE DE HASHIMOTO – uma doença inflamatória crônica da glândula, causada pela produção pelo organismo de auto-anticorpos que atacam as células tiroideanas levando à sua destruição, como se uma tireóide de outra pessoa fosse colocada naquele organismo e esse organismo desenvolvesse um processo de rejeição àquele órgão, com consequente destruição progressiva e insidiosa (lenta).
 
Pressupõe-se ser uma doença de predisposição genética (ocorre em várias pessoas de uma mesma família), acompanhada de um fator desencadeante, na maioria das vezes um estresse emocional. Como explicamos, tem uma evolução lenta, podendo variar de indivíduo para indivíduo. Com o tempo,  pode progredir para um comprometimento da função glandular (hipotiroidismo, na maior parte das vezes, mas raramente, hipertiroidismo).
 
A outra doença autoimune da tireóide - mais grave - causa o hipertiroidismo – doença de controle mais difícil, com maior comprometimento do organismo, particularmente cardiológico, ocular, cutâneo e ósseo. É a TIREOTOXICOSE ou DOENÇA DE BASEDOW-GRAVES (a maior causa de hipertireoidismo). Com frequência a glândula aumenta de volume, por vezes bastante significativo, associado aos sintomas de hipertiroidismo já descritos. Também exibe uma história familiar para doença tiroideana, podendo ser ela diversa, como também esta patologia pode se desenvolver em habitantes de área deficiente de Iodo na alimentação, quando esses pacientes passam a viver em área com oferta normal ou aumentada de iodo.
 
i) Os nódulos da tireóide:
 
Os nódulos da tireóide, quanto à função, podem ser classificados como funcionantes e não funcionantes.
 
Nódulos funcionantes (DOENÇA DE PLUMMER) – são nódulos sólidos, na maioria das vezes produzem hormônios tireoideanos de forma exagerada e não sofrem regulação pelo TSH hipofisário (nódulos chamados de autônomos). Hoje, com a iodinização do sal de cozinha, passaram a ser menos frequentes. Podem ser benignos, os mais comuns, ou, raramente, malignos.
 
Nódulos não funcionantes – suas células perdem a capacidade de sintetizar hormônios tiroideanos. Podem ser sólidos, císticos ou mistos (como dito anteriormente), benignos ou malignos. Quando malignos podem apresentar comportamento de baixa, média ou alta malignidade e seguem esta ordem de frequência – os de baixa malignidade são muito mais frequentes que os de média. Os de média são mais frequentes que os de alta malignidade. A malignidade dos nódulos tiroideanos varia nas diversas estatísticas entre 2 a 4% de chance.
 
j) Quanto ao diagnóstico das doenças tiroideanas mais comuns:

 

Inicialmente os pacientes devem ser avaliados por uma boa história clínica e um adequado exame físico.
 
O diagnóstico dos bócios e dos nódulos tiroideanos se tornou muito facilitado com o advento e evolução da ultra-sonografia, método de imagem primordial na avaliação das doenças da tireóide.
 
Os nódulos tiroideanos, após as duas avaliações descritas anteriormente, se maiores que 1,0 cm de diâmetro e/ou na presença de microcalcificações, hipervascularização interna, particularmente na ausência de halo hipoecóico circundante, devem ser submetidos a “punção aspirativa por agulha fina guiada por ultra-sonografia” (PAAF), visando estabelecer o padrão de celularidade dos nódulos, sejam eles sólidos, císticos ou mistos, únicos ou múltiplos.
 
Os nódulos avaliados por citologia (PAAF) e que apresentem características de malignidade e/ou sejam compatíveis com “lesão folicular”, devem ser encaminhados para tratamento cirúrgico.
 
Os casos de nódulos autônomos ou hiperfuncionantes, além dos métodos descritos até aqui, devem ser submetidos a um estudo cintilográfico (com iodo radioativo ou radioisótopo) para seu mapeamento. Se for o caso, indica-se posterior tratamento por esse método, já que o iodo radioativo, em doses mais elevadas, quando administrado por ingestão, se prestará, após a devida avaliação, reafirmo, à destruição deste nódulo, sem a necessidade de o paciente ser levado a uma cirurgia.
 
k) Diagnóstico das doenças autoimunes já descritas:
 
TIROIDITE DE HASHIMOTO – deverá ser avaliada pela ultra-sonografia para avaliação da morfologia da glândula, a coexistência de nódulos e suas características que, caso presentes, deverão ser estudados como descrito anteriormente.
 
A estrutura de uma glândula acometida por essa forma de tiroidite pode variar bastante, mas geralmente exibe uma estrutura mista entre tecido saudável e traves de cicatrizes (fibrose) por toda a extensão da glândula, conferindo um aspecto pseudonodular, algumas vezes associado à coexistência de nódulos sólidos, císticos ou mistos.
 
O exame de imagem (Ultra-Sonografia) deve estar associado a uma avaliação da função da glândula (dosagem de TSH, T4 LIVRE) e pela pesquisa de anticorpos contra a tireóide (AATPO, principalmente, e AATg), anticorpos estes que configuram com sua presença, o diagnóstico desta forma de tiroidite.
 
Existe outra forma de tiroidite, também inflamatória, porém de origem infecciosa (viral – chamada TIROIDITE subaguda ou de QUERVEIN) ou bacteriana (supurativa – com abscesso e secreção purulenta em algumas vezes) e que se diferenciam da TIROIDITE DE HASHIMOTO pela inexistência das traves fibróticas (características de doença crônica) e pela ausência dos auto-anticorpos.
 
Seu diagnóstico pode ser suspeitado na presença de um bócio doloroso, de início súbito, por vezes associado a febre, mal-estar geral e a um hipertiroidismo transitório (decorrente de uma rápida destruição de tecido tiroideano, rico em hormônio e que é liberado para a circulação sanguínea, com a destruição da glândula). Também ocorrem níveis muito elevados no sangue de uma proteína específica do tecido tiroideano chamada TIREOGLOBULINA.
 
DOENÇA DE BASEDOW-GRAVES ou TIREOTOXICOSE – como já dissemos, além dos métodos de imagem, deve ser avaliada por cintilografia da tireóide, à semelhança dos nódulos autônomos, exame este que se prestará como base de cálculo para a dose de tratamento com o iodo radioativo, que visa destruir aquela glândula que produz quantidades exageradas de hormônio tiroideano de forma incontrolável pelo organismo, sendo este o método de tratamento de escolha.
 
Também deverá ser realizada uma pesquisa de um anticorpo chamado TRAb, que se constitui em marcador desta patologia.
 
Após essa dose de iodo radioativo, chamada de “DOSE TERAPÊUTICA”, muitas vezes, passado algum tempo, o paciente evolui para o hipotiroidismo, que é de mais fácil tratamento e controle. Raramente esses pacientes são levados à cirurgia como forma de tratamento inicial, estando este procedimento reservado para pacientes grávidas, para os que não toleram medicações que impedem a captação ou a fabricação dos hormônios pela tireóide e naqueles em que haja contraindicações para o iodo radioativo (alergia a iodo, bócios muito grandes, que comprimem e estreitam a traquéia, por exemplo).
 


Os nódulos avaliados como benignos na citologia (PAAF), deverão ser acompanhados e, caso aumentem de volume ou tenham suas características de imagem alteradas, deverão ser repuncionados. Os nódulos grandes, porém benignos, com repercussão estética, poderão ser abordados cirurgicamente ou submetidos a escleroterapia (injeção de álcool através de uma nova punção, depois de firmado o diagnóstico citológico de benignidade), visando à redução de seu volume e um melhor resultado estético.
 
Os nódulos julgados citologicamente como malignos ou indeterminados (tumores foliculares) deverão ser encaminhados para tratamento cirúrgico. Após a cirurgia deverão ou não receber tratamento complementar com iodo radioativo, conforme seu diagnóstico histopatológico.
 
l) Tratamento das disfunções da glândula tiroideana:
 
Em todos os casos que ocorrer uma diminuição de produção hormonal pela tiróide, com consequente hipotiroidismo (níveis de TSH elevados no sangue) o tratamento é a reposição de hormônio tiroideano, por via oral (ingestão), principalmente com TIROXINA (T4), já que o seu manuseio é mais simples do que se a reposição for feita com TRIIODOTIRONINA (T3).
 
No mercado brasileiro existem vários medicamentos que têm por base de formulação a TIROXINA. As doses deverão ser individualizadas para cada pessoa, de acordo com a intensidade do hipotiroidismo, e esses pacientes, até o ajuste ideal da dose, deverão ser avaliados a cada 6 semanas. Após um ajuste adequado, devem ser avaliados pelo menos anualmente.
 
Essa medicação deverá ser administrada por toda a vida do paciente e não deverá ter sua dosagem alterada ou ser interrompida sem a estrita indicação médica.
 
Os casos de hipertiroidismo são de controle mais difícil. A medicação utilizável, para bloqueio da produção dos hormônios tiroideanos pela glândula, não é de manuseio simples e está associada a alguns efeitos colaterais indesejáveis, ligados ao sistema hematopoiético (sangue) e à função hepática (fígado).
 
No hipertireoidismo o preparo para a cirurgia exige um grande esforço para um bom controle dos sinais de intoxicação pelo hormônio da tireóide, produzido em excesso pela glândula doente e liberado no sangue no ato cirúrgico. O risco maior cai sobre o sistema cardiovascular (particularmente arritmias cardíacas graves e hipertensão arterial).
 
A terapia pelo iodo radioativo parece ser a de melhor opção, mas envolve mitos (uso de substâncias radioativas) e nem sempre está disponível. Este tratamento requer internação e isolamento, visando proteger os contactantes (pessoas que vivem socialmente próximas) da irradiação que o paciente passa a emitir, por um período curto, após a administração da dose terapêutica. Como já foi explicado, este tratamento levar a hipotiroidismo futuro. 
 
A terapia com iodo radioativo, em pacientes portadores de BASEDOW-GRAVES pode, em alguns casos, agravar a oftalmopatia (lesão nos olhos) e da pele, caso não seja feita a devida proteção.
 
m) O tratamento dos tumores da tireóide:
 
O tratamento dos tumores da tiróide, sejam eles benignos ou malignos, em suas diversas formas de apresentação, demandam uma abordagem individualizada. Haverá uma conduta específica para cada paciente/tumor mas, de forma geral, nos casos de malignidade, a cura é a regra.
 
 
Eduardo Flores
Endocrinologia
CRM: 5227724/8
 
21 de dezembro de 2009
 
 
 




 
Leila Marinho Lage
Enviado por Leila Marinho Lage em 21/12/2009
Alterado em 21/12/2009


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